안녕하세요. 오늘은 말수도 많아 문제도 많다”갑상선 암 림프절 전이”에 대해서 이야기 하고 싶다고 생각합니다.요즘 뜨거운 암 진단비 분쟁 유형의 하나랍니다.다만 보험 가입자의 입장에서는 어떤 내용이 분쟁이 되는지조차 모른다는 것이 문제지만.갑상선 암 진단이 문제 되는 것이 아니라”림프절에 전이가 발생한 경우”에 가입된 보험 계약으로 암 진단비를 정상적으로 지급할 수 있는가가 주요 쟁점입니다.이런 분쟁이 발생하는 주요 원인은 무엇보다 보험 가입 당시에 제가 가입한 보험의 보험금 지급 기준에 대해서 충분히 확인하지 않은 보험 가입자의 책임도 있다고 말할 수 있습니다.그러나 그것보다 더 중요한 것은 보험 회사가 보험 가입자에게 보험 약관의 “중요한 내용”을 알기 쉽게 설명했는지입니다.오늘 이 시간은 상품 설명의 범위와 설명을 입증 정도 보고 싶습니다
보험약관 규정에서는 갑상선에 발생한 암종이 림프절까지 전이된 경우에는 보험금 관련 분쟁이 발생하는 이유가 무엇인지 우선 확인 후 진행하고자 합니다. 암의 정의 및 진단 확정
2011년 3월까지 보험 계약에서는 갑상선에 발생한 암이 임파까지 침범당한 경우 일반의 암 확진비 지급에 전혀 문제는 없었습니다.그러나 그 후에 판매되는 보험 상품이 이런 규정을 보험 약관에 명시하고 있습니다.문제는 많은 보험 가입자가 이들을 잘 인식하지 않았다는 이유에서 발생합니다.주목해야 하는 내용을 요약하면, 갑상샘암은 암 진단비 지급 요건으로 분류하지 않고 소액 암에 따로 분류한 특약의 형태로 지급하고 있습니다.일반적으로 암 진단비 가입 금액의 10~20%정도의 보험금만 지급하기로 판매되었습니다.이 종양이 림프절에 전이된 경우는 더욱 심각한 경우입니다만 이런 경우에도 소액 암에 대한 보험금을 지불한다는 내용입니다.이에 해당하는 내용이 전이된 종양은 원전 부위(최초 발생 부위)을 기준으로 보험금을 산정하라는 것입니다.
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보험가입자는 당연히 보험약관에 명시된 ‘악성신생물(암)분류표’를 살펴보면 ’14번) 불명의, 이차성 및 상세불명 부위 악성신생물’에 포함된다고 오인할 수 있습니다.그런데 이 분류에 앞서 보여드린 내용이 더 중요하다고 할 수 있습니다.
진단서 림프절로 전이된 경우라면 위와 같은 진단서를 발급받았을 텐데요.보험사에 제출하면 어떻게 처리되나요? 아마 보험 가입자에게 별도의 안내 없이 암 진단비의 일부만 지급될 것입니다. 보험사 보상팀에서도 그렇게 지급할 명분은 이미 보험약관에 명시돼 있기 때문에 잘못된 업무처리라고 할 수 없습니다.
갑상선 암 전 절제술과 림프절 절제술을 실시한 조직 검사 결과지입니다.보험 회사에도 전이가 있는 것을 확인하는 것은 어려운 일이 아닙니다. 보험 가입자가 전이까지 됐는데 왜 암 진단비가 지급되지 않는다는 주장은 받아들여지지 않을 가능성이 높습니다.보험가입자 입장에서는 상당히 억울한 면이 있겠지만 보험사 보상직원은 원칙대로 처리한 것이라면서 보험금 청구인의 주장은 전혀 반영하지 않을 가능성이 높습니다.보험사 측이 주장하는 논리를 반박하려면 그에 상응하는 합당한 근거를 제시해야 다른 결과를 도출할 수 있습니다. 지금부터어떤근거를제시하면되는지살펴볼게요.
보험 가입자의 생각에는 보험 회사의 업무 처리가 부당하다고 생각할 경우에는 이의를 제기할 수 있습니다.금융 감독원에 민원을 제기하는 것도 하고, 아니면 전문 손해 사정사를 선임하고 보험금 재청구를 보고 방법도 있습니다.보험 가입자가 직접 보험 회사의 업무 처리가 부당한 취지로 불평을 제기할 경우 돌아온 금융 감독원 민원 응답입니다. 관리 감독을 하는 금융 감독원에서도 상품 설명서상 보험 계약자 및 피보험자의 서명이 담기고 있다면 보험 회사가 “중요 사항 설명 의무”를 이행했다고 간주하는 것도 있습니다.결국 보험 가입자는 아무것도 얻지 못한 채 시간만 낭비하는 결과를 초래하게 됩니다.함부로 이의를 제기하기보다 충분한 근거를 가지고 주장을 해야 원하는 결과를 얻을 가능성이 더 높아진다고 볼 수 있습니다.
보험금 지급내역서, 최근 도와드린 보험가입자분도 처음에는 암진단비 가입금액 3천만원 중 10%인 300만원을 지급받아 알아보던 중 손해사정사의 도움이 있어야 논리적인 주장이 가능하다는 사실을 전해 듣고 인연이 된 경우였습니다.일반 보험 가입자분들이 거대 보험사를 상대로 충분한 근거 자료 제출과 설득력 있는 주장을 펼치기에는 어려움이 있는 게 사실입니다. 그렇기 때문에 보험 가입자 스스로 해결하려고 하기보다는 전문 손해사정사의 도움을 통해 원하는 결과를 얻는 방법이 가능성이 높다고 할 수 있습니다.
“갑상선 암 림프절 전이”과 관련한 보험 분쟁은 현재도 진행형인 상태입니다.물론 최근 금융 감독원 분쟁 조정 결정으로 보험 가입자에게 다소 유리한 해석이 나왔지만 아직 넘어야 할 산이 많은 게 사실입니다.보험 회사 중에서는 이런 분쟁을 미리 예견했는지 이미 보험 상품 판매시에 명확히 해명 의무를 이행할 경우도 많습니다.낡은 보험 계약의 경우 보험 가입자와 보험 모집인의 모두 중요한 내용의 설명과 관련해서 기억이 정확하지 않은 경우도 많아 입증 과정이 힘든 것도 사실입니다.그래서 말씀 드리고 싶은 것은 처음도 없는 채 포기하는 것이 아니라 충분한 사전 준비 후 객관적 근거 자료를 통해서 보험금 청구가 이뤄지는 것이 중요합니다.
보험 가입자 스스로 해결할 수 있는 보험금 청구 건이 있는 반면 어떤 전문가의 도움이 꼭 필요한 보험금 청구 사고도 분명히 존재합니다.이에 대한 판단의 문제이긴 하지만 암과 관련한 보험 분쟁은 대부분 의학적 문제 혹은 약관 해석과 관련한 법리적 해석의 문제가 수반되는 것입니다.어쨌든 보험 규정에 관한 전문가가 아닌 보험 가입자에게는 간단한 일은 하나도 없잖아요.관련된 내용이 어려운 상황이라면 전문 손해 사정사에 추가 상담을 받거나 도움을 요청하고 정당한 보험금 지급이 이뤄지기를 바랍니다.
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